Dienstag, 19 September 2017

 

cataractKataraktchirurgie


Die Katarakt oder der graue Star bezeichnet eine Trübung der Augenlinse. Betrachtet man Menschen, die an einer fortgeschrittenen Katarakt erkrankt sind, kann man die graue Färbung hinter der Pupille erkennen, woher sich die Bezeichnung grauer Star ableitet. Die getrübte Linse kann in den meisten Fällen operativ durch ein künstliches Linsenimplantat ersetzt werden.


Jedes Jahr werden in Deutschland über 650.000 Operationen durchgeführt, bei denen die getrübte Linse durch ein künstliches Linsenimplantat ersetzt wird. Sie zählen zu den am meisten durchgeführten chirurgischen Eingriffen überhaupt. Bis vor einigen Jahren galt als wesentliche Indikation für eine Katarakt-Operation eine deutlich herabgesetzte Sehschärfe auf etwa 0,3 und schlechter. Heute werden auch subjektive Beeinträchtigungen des Patienten wie stark erhöhte Blendungsempfindlichkeit oder herabgesetztes Dämmerungssehen als ausreichender Grund anerkannt, einen entsprechenden Eingriff vorzunehmen.

Der Verzicht einer Kataraktoperation bei bestehender Einschränkung der Sehfähigkeit könnte nicht nur die Lebensqualität senken, sondern auch die Sterblichkeit erhöhen. Zumindest zeigte dies eine australische Studie, bei der zwei Gruppen untersucht wurden, die sich operieren ließen oder die Operation verweigerten. Auf den ersten Blick waren die Unterschiede gering, doch bei Berücksichtigung von Alter, sonstigem Gesundheitszustand, Lebensweise und vielem mehr wurde eine deutlich erhöhte Sterblichkeit bei jenen beobachtet, die trotz Einschränkung der Sehfähigkeit die Kataraktoperation nicht durchführen ließen. Ursachen für die erhöhte Sterblichkeit könnten vermehrtes Risikoverhalten bei geringerer Lebensqualität, Fehler in der Medikamenteneinnahme und Stürze darstellen.

Anästhesie

In der überwiegenden Zahl der Fälle wird eine Kataraktoperation in örtlicher Betäubung durchgeführt. Durch eine Injektionsanästhesie, bei der das Betäubungsmittel neben („Peribulbäranästhesie“) oder hinter („Retrobulbäranästhesie“) den Augapfel injiziert wird, ist das Auge im Idealfall nicht nur völlig schmerzfrei, sondern kann auch nicht mehr aktiv bewegt werden. Bei einer Tropfanästhesie, bei der das Betäubungsmittel auf die Augenoberfläche aufgetropft wird, wird ebenfalls völlige Schmerzfreiheit erreicht, der Patient muss abhängig von der Erfahrung des Operateurs jedoch in der Lage sein, für die Dauer der Operation – etwa 10 Minuten – mehr oder weniger ruhig geradeaus zu schauen. Dementsprechend ist dieses Verfahren nicht für jeden Patienten geeignet.

Eine Kataraktoperation in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) ist augenärztlicherseits selten angezeigt. Mancher Operateur bevorzugt dieses Verfahren, wenn das einzig sehende Auge („letztes Auge“, oculus ultimus) operiert wird, um hierdurch ideale Voraussetzungen für eine sichere und komplikationslose Operation zu gewährleisten. Bei Patienten mit unwillkürlichen Bewegungen (z. B. bei der Parkinsonschen Erkrankung oder beim Restless-Legs-Syndrom) oder psychischen Störungen kann eine Vollnarkose den Eingriff manchmal überhaupt erst ermöglichen. Andere Gründe können absehbare intraoperative Schwierigkeiten sein, die zu einer Erweiterung des Eingriffes zwingen könnten. Häufig ist es jedoch der Wunsch der Patienten, der zu einer Operation in Narkose führt. Die Betäubung und die operative Vorgehensweise müssen in Abhängigkeit von Vor- und Begleiterkrankungen des Auges, von früheren Operationen sowie eventuell von zu erwartenden Risiken und Komplikationen präoperativ ausführlich mit dem Patienten besprochen werden.

Technik

Man unterscheidet zwei verschiedene Vorgehensweisen:

Die nur noch in Ausnahmefällen angewandte Methode bestand lange Zeit darin, am äußeren Rand der Hornhaut (Cornea) bzw. der angrenzenden Lederhaut (Sclera) einen langen Einschnitt zu machen und die gesamte Linse entweder mit (intrakapsulär) oder ohne die Linsenkapsel (extrakapsulär), d. h. die äußere Hülle der Linse, zu entfernen.

Heutzutage wird nach kreisrunder Eröffnung (Durchmesser etwa 5 mm) des vorderen Kapselblattes die Linse mittels Ultraschall unter Schonung der übrigen Kapsel zertrümmert (Phakoemulsifikation) und abgesaugt. Anschließend wird in den dann leeren Kapselsack eine Kunstlinse eingesetzt. Diese Kunstlinsen sind – im Gegensatz zu den bis vor 10 bis 15 Jahren ausschließlich gebräuchlichen Plexiglaslinsen – üblicherweise aus elastischen Materialien (beispielsweise Silikone oder Acrylkunststoffe), um sie in zusammengeklapptem oder gerolltem Zustand durch einen etwa 2,5 bis 3 mm großen Schnitt am Rand der Hornhaut einzusetzen, wonach sie sich im Kapselsack entfalten und mittels zweier elastischer Bügel (Haptik) von selbst zentrieren und fixieren.

Nach der Operation wird das operierte Auge mit einem Verband abgedeckt, der bei komplikationslosem Verlauf erstmals am Tag darauf für kurze Zeit abgenommen wird. Der erste Eindruck der meisten Patienten ist, dass sie Farben viel kräftiger als vorher sehen und das Bild insgesamt heller bis zu einer leichten Blendung ist. Je nach Wahl der Kunstlinse folgt dann die Erkenntnis, dass man entweder in der Nähe (Hände) oder Ferne ohne Brille scharf sieht.

Einsatz von Kunstlinsen

Eine Hinterkammerlinse


Ohne ein Linsenimplantat (so genannte Intraokularlinsen) würde man die Welt nach der Linsenentfernung verschwommen wahrnehmen, da das Auge dann etwa 16 bis 18 Dioptrien weitsichtig wäre. Solch eine Linsenlosigkeit (Aphakie) kann mit einer Kontaktlinse oder aber – in geeigneten Fällen – auch durch eine nachträgliche (sekundäre) Kunstlinsenimplantation korrigiert werden. Sogenannte Starbrillen kommen selten und nur noch dann in Frage, wenn andere Verfahren nicht durchführbar sind.


Nach Entfernen der natürlichen Linse kann sich das Auge nicht mehr auf verschiedene Sehdistanzen einstellen (akkommodieren). Daher ist zum Lesen, wie bei der Alterssichtigkeit (Presbyopie), eine Lesebrille erforderlich. Insbesondere für junge Patienten, die bis zur Operation noch über ein volles Akkommodationsvermögen verfügten, stellt dessen Verlust durchaus eine Minderung der Lebensqualität dar. Gegenstand der heutigen Forschung sind daher zum einen Kunstlinsen, die eine gewisse Akkommodationsfähigkeit des Auges ersetzen sollen. Die bisherigen Ergebnisse sind jedoch zurückhaltend zu beurteilen. Multifokale Intraokularlinsen (eingepflanzte Gleitsichtlinsen) bieten die Möglichkeit, ein „Leben ohne Brille“ zu führen, wenn die Nachteile in Form von schwachen Doppelbildern und gemindertem Kontrastsehen in Kauf genommen werden. Zum anderen kann durch entsprechende Wahl der Linsenimplantate ein Zustand der Anisometropie herbeigeführt werden, der es dem einen Auge ermöglicht, in der Ferne scharf zu sehen, und dem anderen, in der Nähe (Monovision oder Goetheblick). Jedoch ist hierbei kein beidäugiges und somit räumliches Sehen möglich.

Mit dem Einsetzen von Intraokularlinsen eröffnet sich die Möglichkeit, Fehlsichtigkeiten (Ametropien) zu korrigieren. Dies ist bei hohen Refraktionswerten ein zusätzlicher Vorteil. In ausgeprägten Fällen ist es jedoch aus medizinischer Sicht meist unumgänglich, beide Augen kurz nacheinander zu operieren, da ab einer Anisometropie (Differenz der Gesamtbrechkräfte beider Augen) von etwa 3 Dioptrien mit Beschwerden zu rechnen ist. Der Patient muss sich vor der Operation entscheiden, ob er nach den Eingriffen ohne Fernbrille, aber mit einer Lesebrille leben möchte oder umgekehrt, damit die geeignete Stärke der Kunstlinsen ausgewählt werden kann. Wenn beide Augen operiert werden müssen, sollte man die Eingriffe in einem Abstand von einigen Wochen, im Einzelfall einigen Tagen durchführen. Postoperativ werden für etwa drei bis vier Wochen antibiotische sowie entzündungshemmende Augentropfen angewendet und je nach Heilverlauf zwei, drei oder auch mehr augenärztliche Kontrollen durchgeführt. Nach der zweiten Operation dauert es nochmals bis zu acht Wochen, bis der Heilungsverlauf soweit abgeschlossen ist und sich eine stabile Situation eingestellt hat, die eine Anpassung neuer Brillengläser erlaubt.

Eine neue Methode der Katarakt-Operation ist das Einsetzen der sogenannten Licht-adjustierbaren Linse (LAL). Bei dieser Linse kann nach der Operation durch eine Bestrahlung mit UV-Licht die Brechkraft nachjustiert werden.

Femtosekundenlaser

Seit 2008 gibt es eine neue Technik bei der Kataraktoperation, die erstmals von Zoltán Z. Nagy (Budapest) beschrieben wurde. Der Femtosekundenlaser, der in der Augenheilkunde schon seit mehreren Jahren bei refraktiven Hornhautoperationen gebräuchlich war, kommt jetzt an immer mehr operativen Zentren zum Einsatz und übernimmt zwei Schritte der Operation, die sonst vom Operateur manuell vorgenommen werden: die Eröffnung der Vorderkapsel (Kapsulotomie) und die Zerlegung (Fragmentierung oder Vor-Fragmentierung) der Linse. Als mögliche Vorteile der Femtosekundenlaser-Kataraktoperation gegenüber der herkömmlichen Phakoemulsifikation gelten die wesentlich präzisere Schnittführung und vor allem die Tatsache, dass nach einer Zerlegung der Linse mit dem Laser weit weniger – oder gar keine – Ultraschallenergie mehr notwendig ist (diese kann unter anderem die empfindliche innere Schicht der Hornhaut, das Endothel, schädigen). An hochspezialisierten Zentren wie der Universitätsaugenklinik Bochum kann inzwischen bei mehr als 90 % der Kataraktoperationen mit dem Femtosekundenlaser ganz ohne Ultraschall („Zero Phako“) operiert werden. An dieser Klinik wurden 2013 erstmals auch Kinder mit angeborener Katarakt erfolgreich mit dem Femtosekundenlaser operiert. Als Nachteile werden unter anderem eine verlängerte Operationsdauer, der Ausschluss bestimmter Patientengruppen sowie die hohen Eigenkosten genannt.

Komplikationen

Die Komplikationsrate bei einer Katarakt-Operation ist heutzutage relativ gering, zumal diese der am häufigsten durchgeführte operative Eingriff am Menschen überhaupt ist. Als Komplikationen können bei einer Kataraktoperation intraokulare Infektionen (Infektion im Augeninneren), Verletzung der nur wenige Mikrometer dicken Linsenhinterkapsel mit nachfolgendem Glaskörpervorfall, eine nach Tagen bis Wochen auftretende Schwellung der Netzhautmitte („zystoides Makulaödem“) mit einhergehender Sehverschlechterung und als Spätfolge eine Eintrübung der hinteren Linsenkapsel („Nachstar“) auftreten. Es ist umstritten, ob das Risiko einer späteren Netzhautablösung nach einer (komplikationsfreien) Kataraktoperation signifikant erhöht ist.

Nachstar

Trübung der hinteren Kapsel, regeneratorisch, hier bei medikamentös geweiteter Pupille im rückläufigen Strahlengang als helle und dunkle Konturen im rotorangen Licht sichtbar.

Als Folge einer Kataraktoperation kann es zur Ausbildung einer Trübung der hinteren Linsenkapsel mit entsprechender Sehverschlechterung kommen. Dieser so genannte Nachstar (Cataracta secundaria) entwickelte sich früher in bis zu 50 % der operierten Augen. Moderne Linsendesigns und Operationsverfahren haben die Nachstarrate jedoch im Durchschnitt auf weniger als 4 % gesenkt. Es handelt sich dabei um eine Trübung der hinteren Linsenkapsel entweder infolge einer bindegewebigen Umwandlung der Kapsel (fibrotische Form) oder durch Vermehrung und Ausbreiten von bei der Operation verbliebenen Linsenzellen auf der Kapsel (regeneratorische Form). Nach medikamentöser Weitung der Pupille (Mydriasis) wird die hintere Linsenkapsel mit mehreren Impulsen eines Nd:YAG-Lasers eröffnet und die Trübung wird durch eine nd:YAG-Laser-Kapsulotomie ambulant und schmerzfrei beseitigt. Risiken und Komplikationen dieser Behandlung sind relativ gering.

Quelle: Wikipedia

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